SGK’lı Hastaneye Neden Fark Öder

Bugüne kadar çalışmayan kesimin Genel Sıhhat Sigortası (GSS) haklarını anlattık. Sıra geldi, çalışan kesime, emeklilere, yani Sosyal Emniyet Kurumu (SGK) çatısı altındaki 67 milyona. Öncelik ile iki mühim tespitte bulunayım. Bir, eminim kimi kesimler itiraz edecektir ama kabul edelim, son senelerde devletin tanıttığı sıhhat hizmetinin niteliği yükseldi ve vatandaş, oldukça ucuza kaliteli sıhhat hizmeti alabiliyor. Kamu hastanelerinden çok cuzi ücretle sıhhat hizmeti alındığını hesaba katarsanız ne demek istediğim oldukça güzel anlaşılır. İki; bütün çalışanlar ve emekliler, konui sıhhat kuruluşları da dahil hastanelere gidip, tedavi oluyor, ücretin bir bölümünü SGK karşılıyor, üstünü cepten ödüyorlar. Ama ne kadar fark ödedikleri, ek ücretin ne kadar bulunduğunu, hangi durumlarde fark ödenmeyeceğini maalesef bilmiyorlar. Bilmediklerinden de fatura yüksek çıkınca ya SGK’ya ya da konui hastanelere reaksiyon gösteriyorlar.

ÜÇ ÖNEMLİ KONU

Önce sıhhat sistemi ile ilgili bilmeniz lüzum mühim birkaç konusu paylaşayım, sonra düzenin nasıl işlediğini soru-cevaplarla anlatayım. Esasında o kadar da komplike değil. Bilinmesi lüzumen üç mühim konu var. Bunların başında da kısa adı SUT bulunan Sıhhat Uygulama Tebliği geliyor. Çünkü SGK, bütün sıhhat harcamalarını SUT üstünden yapıyor. Muayene, tahlil, doktor, ameliyat, tıbbi malzeme dahil SGK; hem kamu hem de konui hastane ve polikliniklere, vatandaş adına ödeyeceği rakamı belirleyip, açıklıyor. Bu sisteme SUT deniyor. İkincisi, kamu hastanelerine gittiğinizde cebinizden beş kuruş ödemeden tedavi olup, çıkabiliyorsunuz.

ÖZEL HASTANEDE FARK

Üçüncüsü, bugün SGK, büyük şehirlerdeki birtakım hastanelerin –ki, bunların da adedi bir elin parmaklarını geçmez- dışında bütün konui hastane ve polikliniklerle anlaşmalı. Acilin dışında, konui hastane, üniversite hastanesine ya da dal hastanesine gidip tedavi bulunduğunuzda; SGK, SUT üstünden, sıhhat gideriniz amacıyla bir ödeme yapıyor, konui hastanenin ise SGK’nın ödediğinin iki katına kadar sizden para talep etme hakkı var. İşte, bu talep edilen tutara da fark ücreti deniyor. Gelelim, GSS sistemi ile ilgili merak edilenlere:

BUNLARI OKUMADAN HASTANEYE GİTMEYİN!

* Kamu hastanelerinde bedava tedavi görebilir mgüzelm?

SGK kapsamı altında nüfusun tamamı kamu hastanelerinde tedavi olur ve hiçbir ödeme yapmaz. Sadece şahıslardan muayene katılım payı kesilir.

* Muayene katılım payı ne demek?

GSS kapsamında sıhhat hizmetlerinden yararlanmak amacıyla hem şahıslar hem de bakmakla yükümlü olduklarının ödedikleri bedel, muayene katılım payıdır. Aile doktorları dışında, bütün doktorlar, diş doktorları, ayakta tedavide sarfedilen ilaçlar, beden dışı protezler ve tüp bebek amacıyla muayene katılım payı ödeniyor.

* Muayene katılım ücreti ne kadar?

Kamu hastaneleri ve eczanelerde 5 lira, konui sıhhat kuruluşlarında 12 lira. Ücret kesintisi, eczanelerde bireylerin kendisinden, sıhhat kuruluşlarında ise bireylerin aylıklarından kesiliyor.

* Özel hastanelerin bütününde tedavi olabilir, tahlil yaptırabilir mgüzelm?

SGK ile anlaşmalı bulunan bütün konui hastaneler, polikliniklerde tedavi olabilir, tahlil yaptırabilirsiniz.

* Özel hastanelerde para ödeyecek mgüzelm?

SGK, Sıhhat Uygulama Tebliği (SUT) üstünden konui hastanede, tedavi görüldüğü sıhhat sorununuza göre değişik değişik ödemeler yapıyor. SGK’nın ödediğinin üzeri amacıyla de konui hastaneler sizden fark alıyor.

* Fark ücreti neye göre belirleniyor?

Fark ücreti, SUT üstünde belirleniyor ve hastanenin sizden talep edeceği rakamın oranını da tekrar SGK belirliyor. SGK’nın ödemediği sıhhat giderlerini hastane sizden fark ücreti talep edemiyor.

* Fark ücreti ne kadar?

Özel hastaneler, SGK’nın sizin amacıyla ödediği ücretin en çok iki katına kadar sizden fark alabilir, oldukça çoğunu talep edemez. Örneğin, konui hastanede muayene oldunuz, SGK, 40 lira ödedi; hastane sizden en çok 80 lira fark ücreti alabilir. Ya da tahlil yaptırdınız, SGK, o tahlil amacıyla 15 lira ödedi, hastane 30 lira fark alabilir. Veya da ameliyat geçirdiniz ve SGK, 3 bin lira ödedi, hastane sizden 6 bin lira talep edebilir.

* Her halde da fark ücreti ödemek mecburiyetinde mıyım?

Kaza geçirdiniz ya da evdeyken apandistiniz patladı ve hastaneye acile gittiniz, hastane sizden fark ücreti alamaz. Yani, fark ücreti, acilin dışındaki durumlar amacıyla geçerli. Bunun dışında; yoğun bakım hizmetleri, yanık tedavisi, kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavisi), yeni doğmuş çocuklara bilgiler sıhhat hizmeti, orta-doku-hücre nakli, doğum sebebiyle uygulanan cerrahi işlemler, diyaliz tedavisi, kalp-damak cerrahisi amacıyla hastaneler fark ücreti alamıyorlar.

* Acil ardından konui hastanede tedavim devam ederse, fark öder mgüzelm?

Acil durumun sona ermesi ardından iki alternatifiniz var. Ya kendinizi kamu hastanesine nakil ettireceksiniz ki, hiçbir ücret ödemeyin. Ya da bulunduğunuz konui hastanede tedaviniz devam edecek, o vakit da hastane sizden fark ücreti alacak.

* Fark ücreti hangi hastaneler amacıyla geçerli?

Kamu dışındaki bütün konui, üniversite, vakıf, dal hastaneleri ile konui poliklinikler amacıyla geçerli.

* Gözlük bedelini SGK ödüyor mu?

Ödüyor ama GSS kapsamındaki bireylerin tamamı malzeme katkı payı ödemek mecburiyetinde.

* Malzeme katkı payı nedir?

Sıhhat hizmetinden yararlanabilmek amacıyla ödenecek tutar. Katılım payı ödenecek tıbbi malzemeler ise şunlar: Görmeye yardımcı malzemeler, ağız protezleri, protezler.

* Katılım payı amacıyla ne kadar ve kime ödeyeceğim?

SGK’nın ödediğinin yüzde 10’u ve yüzde 20’si oranında katılım payı ödenir. Örneğin, SGK, proteziniz amacıyla 50 lira ödediyse, 5 lira katılım payı ödersiniz. Görmeye yardımcı malzemeler ile ağız protezleri SGK’ya bağlı bireylerin aylıklarında kesilir. İş kazasına uğrayan ya da meslek hastalığına tutulan sigortalıdan, bu durumlari sebebiyle sağlanan tıbbi malzemeler amacıyla katılım payı ödenmez.

* İlaç katılım payı nasıl hesaplanıyor?

SGK’nın, SUT kapsamında açıkladığı ilaçların birtakımlarından ilaç katılım payı alınmıyor. Bu listenin dışındaki bütün ilaçlar amacıyla bir pay ödemek mecburiyetindesınız. Ayakta tedaviler amacıyla sağlanan ilaçlardan yüzde 10 katılım payı ödeyeceksiniz. Katılım payı, SGK’dan aylık alanlar ile bakmakla yükümlü bulunduğu şahıslar amacıyla gelir ve aylıklarından kesiliyor. Diğer şahıslar ise SGK ile sözleşmeli eczanelere ödeme yapıyor.

Paylaş

En İyi Burun Doktoru -